您的位置: 网界网 > 行业应用 > 正文

赵永超:医保信息化的国际经验

2014年12月19日 10:04:14 | 作者:佚名 | 来源:搜狐健康 | 查看本文手机版

摘要:2014年12月6日,由中欧国际工商学院主办的第十届卫生政策上海圆桌会议召开,本次会议是卫生政策上海圆桌会的第十期会议,会议主题是\"医保控费,如何实现\",多位卫生政策研究专家、医药卫生供给方和政府卫生政策决策者,就该主...

标签
医疗IT
医保信息化

川财证券研究员、中欧卫生管理与政策中心兼职研究员赵永超表示:医保信息化对个人感觉是医保卡,我们到医院做划卡行为,这是大家对医保信息化是一个直观的感觉。实际上而言医保信息化范围非常广,不管国际上实际上是包括信息化闭环操作所有的内容。包括参保人信息采集,也包括一些产品计划涉及,当中会涉及到很多数据。现在国外大家会看到比较火热是保险的电商服务,这在中国还没有。还有包括保险经办的管理目前讲更多医保信息化可能是在经办管理这方面,后面还有保险退出和转化,我这里面是讲更多是广义上的医保信息化。其实医保信息化这种研究在国际上,美国其实是比较前沿的,美国现在在目前的法律框架下也是推很多个人险,我们这里面简单定了一下,美国医疗IT新闻,这里面红颜色是高频,或者是关注非常高的概念和主题。医保信息化研究整个国际上研究是比较前沿的课题,具体来讲我们做一些研究可以知道,实际上医保计划或者是医疗保险这种制度或者是认为活动实际上是早于信息化。未必也是需要信息化手段来帮助医保功能实现,医保信息化过程是帮助医保更好提升效率。

这里面一些结论我就不讲了,简单讲如果医疗市场是市场化体制的市场,它的IT效率会非常高,比如说美国,另外一个是医疗保险的主体,如果是商业性的,他可能自己做的效率更高。这个下面是大概的意思是整个医疗体制它的这种市场化实际上是影响医保信息化方方面面。我个人觉得研究医保信息化给我的经验,或者是给我的感受,从四个方面对整个医保信息化进行架构,包括法律、模型、组织、标准,后面讲一下美国方面的做法。讲美国不是说它做得最好,或者是美国医疗体系做得最好,而是它的市场化可以把这四个层面的东西激发出来,可以看到四个层面很明显的特点。

从美国来看,首先是推动NHIN的系统,他是想把美国医疗信息在硬件上绑定在这个NHIN的架构上,在这个架构上所有的医院,商业保险,在这上面进行活动,这个架构是一个骨骼,所有的医院是器官是实现功能,里面的信息是血液,美国是通过比较好的契约关系,法律关系让血液很好的滋养所有的活动。经常研究医疗应该很清楚这个三种法律,美国通过各种法律推进完善相关医疗信息标准,美国医疗信息标准是开放性的,这是要有民主协商机制是比较有关系,这是以国会为基础,在政府机构部门和半官方,民间组织协调,形成自下向上,把利益团体意见集中到国会讨论,形成文件的过程,这是美国的标准、组织、法律,还是一个比较全面的过程,这个其实也是有一定的特色。

另外,我觉得美国的商业保险,政府保险主要有两个事情,在这个基础的模型上实现尽可能量化,在整个设计保险架构的时候,实际上完成两个目标,一个目标是成本约束,另外一个目标是医疗质量的目标。而且他通过把上面的目标不同细化,形成美国保险的架构,实际上美国保险文本,所有的保险文本都是几个部分组成的。最上面是这套保险计划,它所适用的法律,还有它的一些组织的法律,之后把这个成本拆成两个部分,一个部分是支付模式,是以什么计费,后面是利用什么资源,利用什么仪器。后面是如何量化医疗质量,医疗质量放两部分,一个是跟技术有关系的,另外一个是质量影响的相关因素,比如说是否做到预防,是否是有患者参与,是这样的架构。后面如何量化?需要的数据结构和数据库,另外是我们中间的比较重要,每一个医疗保险都需要第三方机构进行评估与咨询,这个评估咨询非常重要,如果一些问题解决不了,就需要这些咨询机构反映到相应的组织机构,组织机构再反映到相应管理部门然后改变法律,这是美国整个一套它的商业保险,还是政府保险都使用这么一套标准。

NQF是一个官方的机构,这是2013年制定的管理评价体系,基本上这套体系你如果加入这里你都要执行这个体系,这里面我是举了几个大的例子,每里面都有一个细化。比如第一个是医疗结果,下面包括总死亡率,健康状况,还有病人的评价,第二是护理体系,包括门诊护理,医患合作,第三个医疗效率,还有人均费用疗程费用(+本站微信networkworldweixin),所以美国的体系是通过标准化的文本这样来推,红颜色的部分是美国国家医保,它所采用的四个标准。后面举一个例子,我这里是采用几个保险计划,美国在整个的医疗保险设立的时候这些标准是可以选用的,但是在这个框架下使用,每一个医保计划都选用几个比较重要的指标,所以整个来看是打分的体系。美国现在整个的保险支付模式的改革也是非常快,特别是支付模式的变化,我们可以看到从左到右来看不同支付模式需要更多医疗资源的交互,医院与医院交互,医院与门诊交互,如果往右边是需要在数据结构上有更多需要和投入,这个是推动整个美国信息化的发展。

这里面有几个例子,一个例子是P4P的计划,我们讲几个要素比如法律、模型怎么进行评价,50%是医疗结构,50%是医疗效率,另外一个是包括标准怎么来建立,是基于医疗记录和报销账单的消息,包括它的组织,他是用RWGS第三方评估来整理,我们可以看到整体的架构设计是统一的。另外这是美国政府的医保,政府医保可以看到设计起来实际上跟商业医保是一样的,我们可以看一下权重的设计,2015年的标准已经出来了,这是门诊即便有考核20%,患者30%,机构30%,医疗效率20%,美国通过这个平台设计的架构,你可以选择一些标准,进行标准的设计,这是开放给各个商业保险公司或者是政府的一些保险计划来进行自己设计的。

谈到对我国的意义,这方面我没有什么太多的经验,总体来看四个方面分别是法律、模型、组织、标准。一种可行性方法,我经常跑医保局来看医疗信息化系统,实际上来看医保信息化系统是有可能成为社会化医疗信息的平台,通过医保信息化平台基础之上,可以构造整个社会化医疗信息平台,我们之前医保信息化四个纬度比如说是否是可以基于政府医保,构建体系。第二根据医保建立联合组织,形成一个智能团,是否基于政府医保建立好相应的开放商业保险模型架构,向社会来开放。这样形成一个基于政府医保的架构,这些短期内不太可能。从信息化来看保险是掌握最多数据的平台。这是在我的报告里,包括我的文章里面经常提到的,美国是有统一的NHIN的架构,中国是没有的,中国的政府医保是很强,是否可以讨论在政府医保架构上开放一些端口,给商业保险基础模型,给民营医院,如果以后有自由独立的议程出来,是否可以提供相应的端口进行开放。慢慢形成基于政府医保PPT的模式,以上是我对医保信息化简单的总结,谢谢大家!

[责任编辑:高杨 gao_yang@cnw.com.cn]